Образование *
- Выберите - Начальное Среднее Высшее
Работа *
- Выберите - Учусь Работаю Пенсионер Инвалид
Вы получаете в последнее время:
В течение последних двух недель вы испытываете боль:
В коленях: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
В тазобедренных суставах: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
В плечах: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
В суставах кистей: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
В суставах стоп: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
В шее: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
В верхней части спины: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
В пояснице: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
В другой области (написать где и оценить по шкале: нет / слабая / умеренная / сильная / очень сильная (нестерпимая))
Головная боль: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
Боль в животе: *
- Выберите - нет слабая умеренная сильная очень сильная (нестерпимая)
Насколько боль в суставах и спине снижает Вашу работоспособность *
- Выберите - Не влияет Слабо Умеренно Сильно Невозможно работать
Насколько боль в суставах и спине ограничивает Вашу домашнюю деятельность (приготовление еды, уборка, мелкий ремонт) *
- Выберите - Не влияет Слабо Умеренно Сильно Невозможно ничего делать
Насколько боль в суставах и спине ограничивает уход за собой (прием пищи, душ, туалет, гигиенические процедуры и др.) *
- Выберите - Не влияет Слабо Умеренно Сильно ограничивает Невозможно без посторонней помощи
Какие лекарства Вы принимаете для лечения боли в течение последнего месяца Выберите один или несколько режимов приёма и впишите в появившейся строке название препарата.
Как вы оцениваете эффективность лечения боли? *
- Выберите - Нет эффекта (1) Низкий (2) Умеренный (3) Хороший (4) Превосходный (5)
Насколько Вы удовлетворены лечением боли? *
- Выберите - Совсем не удовлетворен Удовлетворен, но не полностью Полностью удовлетворен
Вы используете дополнительные средства лечения боли?